出生医学证明

新生儿姓名 男 女

出生日期 年 月 日 时 分

出生地 省 市 县（区） 乡

出生孕(周) 周

健康状况 良好 一般 差

体重 克 身长 公分

母亲姓名 年龄 国籍 民族

身份证号

父亲姓名

身份证号

出生地点分类 医院 妇幼保健院 家庭 其他

接生机构名称

出生编号 签发日期 年 月 日

签发机构(盖专用章)

BIRTH CERTIFICATE

Full name of baby male female

Date of birth year month day hour minute

Place of birth Province City Country (District) Township Gestation (week) week

Health status well normal week

Weight g Height cm

Full name of mother Age Nationality Nationality

Identity card NO.

Full name of father

Identity card NO.

Type of place General hospital MCH hospital Home other